索 引 号:000220185/2019-03990 主题分类:其他
发布机构:政府办 发文日期:2019年06月25日
名    称:临城县医疗保障局关于印发《开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知
文    号: 主 题 词:
 
临城县医疗保障局关于印发《开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知
 

临城县医疗保障局

关于印发《开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知
 
县直相关部门、各定点医药机构:
根据省医疗保障局关于印发《严防欺诈骗取医疗保障基金行为的实施方案》的通知(冀医保发〔2019〕1号)及邢台市医疗保障局关于印发《关于开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》(邢医保发〔2019〕5号)的通知相关要求,县医疗保障局制定了《关于开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
县打击欺诈骗保举报联系电话:0319-7185781
 
                   二〇一九年四月二十三日
关于开展打击欺诈骗保专项治理
工作方案
 
为切实加强我县医疗保障基金监管,进一步整顿和规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,维护基金安全平稳,根据省、市印发的关于《开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知要求,结合我县实际,在全县开展打击欺诈骗保专项治理工作,特制订本实施意见。
一、工作目标
着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求,把专项治理工作作为践行“四个意识”的具体行动,完善监管制度、严密监管措施、明确监管责任、加大监管力度。按照市医保局安排,县医保局集中时间、集中力量,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,对定点医药机构现场检查率达到100%;对欺诈骗保行为出重拳、下狠手,该解除的解除,该移交的移交,巩固对欺诈骗保行为的高压态势,形成有效震慑。
二、检查范围及内容
对全县所有定点医药机构2017、2018年两年医保基金使用情况进行全面检查。重点检查基层医疗机构和社会经办医疗机构,以及国家和省、市交办的举报线索。
(一)定点医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的违规行为。包括:
1.基层医疗机构和社会经办机构重点查处:
(1)通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;(2)留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证(社会保障卡)等行为;(3)人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;(4)协助参保人员开具药物用于变现,从而套取医保基金等不法行为;
(5)虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;(6)超范围开展诊疗活动,医嘱与检查用药不相符,串换药品、耗材、诊疗项目、超量用药、超适应症和禁忌用药等行为;(7)执业许可证或营业执照资质情况,大型医用设备许可证、应用许可证,登记证、注册证及上岗人员技术合格证等情况。
2.二级及以上公立医疗机构重点查处:(1)分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;(2)重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗,(3)结合按病种分值付费方式改革,重点检查病种是否存在虚假、高套分值情况,以及分解住院、低标准入院等行为。
3.其他不合理诊疗违法违规及欺诈骗保等行为。
(二)定点零售药店。
1.是否存在摆放销售食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电等商品等情况;
2.是否存在出让转借社保卡、划卡提现、串换药品、为非医保定点代刷社保卡、支付医保政策外的商品等情况;
3.是否存在虚开发票、伪造售药清单、篡改参保人员取药数据信息等情况;
4.是否存在串换药品、物品,药品进销存不符等情况
(三)参保人员。
1.冒用他人的社保卡就诊。
2.将本人社保卡转借他人使用。
3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇
4.异地就医手工报销、就诊频次较多、与医保定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用空刷社保卡等;
5.恶意超量或者重复配购同类药品;
6.其他违规行为。
(四)医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构)。
1.内审制度是否健全、是否建立费用两级审核机制,初审、复审是否留痕。
2.基金稽核是否全面、履约检查是否到位、经办流程是否合理。
3.业务和财务、业务和信息、会计和出纳、定点纳入和稽核等重要岗位是否存在兼任情况。
4.通过复查大额医疗费用票据、以及过高门诊费用的真实性,是否存在违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
三、时间安排
(一)自查阶段。(自4月1日起--4月25日前完成)
所有定点医药机构要重点对2017年、2018两年的医保基金使用情况,逐条逐项深入开展自查自纠。对主动发现问题、主动退回骗取的基金、主动开展整改的,依法予以从轻处理。对定点医药机构没有主动报告、被医保部门检查发现问题的,要从严高限处理。
各定点医药机构要在明显位置公开举报电话,畅通举报渠道,对严厉打击欺诈骗保工作进行全面安排部署,营造严厉打击欺诈骗保的高压态势,4月25日前将自查报告加盖单位公章后报县医疗保障局。
(二)联审互查阶段。(5月5日—7月31日)
配合市医疗保障局开展联审互查,市医保局按照随机原则统一组织各县(市、区)互查工作,由各县(市、区)医保局主要负责同志任组长,抽调本县(市、区)业务、基金财务、信息、稽核稽查等骨干和医药机构专业人员参加,开展县(市、区)之间交叉互查。对辖区内所有定点医药机构2017年、2018两年的医保基金使用情况进行全面检查,重点检查自查自纠和全覆盖检查阶段零问题、零处罚的定点医药机构,对发现的问题检查组提出处理意见,并依法依规执行处罚决定。检查组于7月30日前将各部门检查汇总情况(检查基本情况、存在问题、违规处理情况、整改措施等)形成书面报告,并填写《打击欺诈骗保专项治理情况统计表》(详见附件4)报专项治理领导小组办公室。期间专项治理领导小组将组建巡查组,对检查组工作进行抽查督导,抽查率不低于20%。
检查期间,国家、省医保局也将组成联合调查组开展飞行检查,各检查组要积极配合省级飞行检查工作。
(三)整改落实阶段(8月1日-8月15日)
对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。医疗保障局会同卫健局等有关部门对违法违规的定点医药机构,视情节给予按协议规定处理、行政处罚、移交公安机关或纪委监察委。对违规的定点医药机构主要负责人及参保人员要进行约谈,责令改正违规行为。
(四)总结报送阶段(8月16日-8月31日)
将自查和互查情况统一汇总,建立问题清单和整改台账,填写《打击欺诈骗保障专项治理情况统计表》,报市医保局,市局梳理汇总后报省医保局。
(五)专项治理“回头看”阶段(9月1日-10月30
在开展交叉互审的基础上巩固整改成效,开展专项治理“回头看”,严查整改落实情况,结合日常监管、信息监控筛查、大数据分析等发现可疑线索,重点对屡查屡犯、群众举报信息等线索,精准锁定目标,及时查处违法违规行为,真正抓出成效、抓出声威、抓出形象,形成震慑,全力营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的浓厚氛围。
(六)加强长效机制建设(2019年12月31日前)
认真梳理专项行动开展情况,总结经验,查找不足,完善长效机制。要加强基金监管标准化建设,规范服务协议,健全管理办法,统一监管标准,构筑诚信体系;要督促定点医药机构落实主体责任,鼓励社会各界监督,强化社会共治;要标化医保基金稽查执法机制,建立健全行刑衔接机制,为严厉打击欺诈骗保行为提供有力的制度保障。
四、线索查办工作
县医保局指定专人负责本地受理举报线索和市局查处国家和省交办线索的查办工作,对正在受理的查处问题线索要及时办理、按时完成。对已经查实办结的的案件要保存好相关材料并存档备查。所有问题线索要建立《问题线索进展台账》,每月1日、15日前将进展台账(含佐证材料)经单位主要负责同志签字盖章后报送市局。
五、组织领导及职责分工
本次专项治理工作,县医疗保障局将联合县卫生健康、财政、公安、市场监管等部门参加,并成立专项行动领导小组,办公室设在县医疗保障局,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。具体职责分工如下:
县医疗保障局:制定专项治理工作实施意见并组织实施,全程跟踪并汇总行动情况。开展对“两定机构”服务行为及参保人员就医购药行为的检查,异地就医票据的核查;对专项行动中发现的违反医疗保障有关法律法规的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
县卫生健康局:严厉打击各类违法违规执业行为,重点查处医疗诈骗、虚假宣传、乱检查、乱收费、医师“挂证”、无证行医等医疗乱象,对查实存在违规违法行为主要和直接责任的医务人员,依法吊销其执业资格;对违规医疗机构按规定追究责任人责任。
县财政局:负责定点医药机构财务制度建设的监督,以及举报案件奖励资金保障。
县公安局:负责对医保部门移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查,对于符合立案条件的,如实立案,及时侦查,查明事实,严厉打击医保欺诈犯罪。并会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
市场监管局:负责检查定点零售连锁药店药品质量安全、医药机械使用质量等情况;依法查处虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格行为。
六、工作要求
(一)加强组织领导。由相关部门成立专项治理工作领导小组,切实加强对专项治理工作的组织领导,实行“一把手”负责制,主要负责同志要亲自组织协调,分管负责同志要直接负责,抽调精干力量,明确工作责任,切实抓好专项行动各项工作部署的落实。
(二)坚决依法查处。牢牢把握“应该发现问题未发现是失职、发现问题不处理是渎职”的工作要求,坚持问题导向,对胆敢向医保基金伸黑手的单位和个人,坚决依法依规严肃查处。对需要移交公安机关的重大案件线索,及时启动行刑衔接机制,形成打击合力。对于查实的欺诈骗取医保基金、内外勾结等违法违规行为,坚持“零容忍”,该移交的移交,该追责的追责、该党纪政纪处理的给予相应处理,决不姑息。
(三)严肃追责问责。对打击欺诈骗保行为的调查核实实行终身负责任,对检查流于形式、组织不力、未及时发现问题,造成医保基金重大损失或社会影响的,以及互查发现问题,医疗机构自查没有发现的,都要依纪依规严肃追责问责,并在全县予以公开通报,公开曝光。
(四)强化纪律规矩。参与专项治理工作人员切实强化纪律规矩意识,严格遵守监督检查“六不准”纪律规定,即不准随意泄露监督检查情况、不准有意隐瞒发现问题、不准擅自扩散相关举报材料和举报人信息以及透露案件调查进展情况、不准私下接触被检查对象和单位、不准违反中央“八项规定”、不准收受礼品礼金。一经发现上述行为,坚决予以严惩。
(五)强化舆论导向。结合“打击欺诈骗保,维护基金安全”宣传月活动,做好专项治理工作的舆论宣传,选取典型案例向社会通报,形成正向舆论氛围,强化人民群众对合法依规享受医疗保障待遇的法律意识,有力震慑违法犯罪分子。认真总结专项行动中好的经验及做法,深入查找风险管理漏洞,健全完善相关制度,确保医疗保障基金安全。
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